澳门梦想之城

丹政发2019〕16号

 

澳门梦想之城:人民政府

关于印发澳门梦想之城:整合城乡居民

基本医疗保险制度实施方案的通知

各县(市)区人民政府、各经济区管委会,市政府各部门:

  现将《澳门梦想之城:整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们,请认真贯彻执行。

  澳门梦想之城:人民政府

  2019年9月27日

  (此件公开发布)


澳门梦想之城:整合城乡居民

基本医疗保险制度实施方案

  为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔2019〕12号)精神,健全我市全民医保体系,保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益,市政府决定整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,建立完善统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)和大病保险制度,结合我市实际,制定本方案。

  一、总体要求

  (一)指导思想。

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻习近平总书记在辽宁考察时和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神,补齐民生短板,解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

  (二)基本原则。

  1.统筹城乡、保障公平。坚持筹资标准、待遇水平与我市经济社会发展水平和基金承受能力相适应,科学设计城乡居民医保和大病保险制度框架,致力于消除城乡居民医保待遇差距和政策差异,保障城乡居民公平享有基本医保和大病保险待遇。

  2.系统规划、协调发展。积极推进医疗、医保、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接,各项医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。

  3.完善机制、提升效能。理顺医保运行体制和机制,明确职能,压实责任。全面做实市级统筹,增强基金抗风险能力和管理效能。深入推进支付方式改革,建立规范高效的基金支付机制。

  4.平稳过渡、有序推进。全面分析研判,周密制订实施细则及配套政策。加强整合前后有关工作的衔接,妥善处理整合中出现的问题,市、县(市)区同步开展整合工作,确保城乡居民基本医疗待遇不受影响,新制度平稳运行。

  (三)目标任务。

  2019年底前,完成做实市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作;2020年1月1日起,全面实施统一的城乡居民医保制度,在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的统一。2020年底前,全面完成做实市级统筹工作。

  二、整合城乡基本医保制度

  (一)统一覆盖范围。

  城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即在本市行政区域内覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(含非本市户籍的常住人口)。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,城乡最低生活保障对象、低收入家庭、特困人员、建档立卡贫困人口和丧失劳动能力的重度残疾人员等困难群体(以下简称困难群体)按有关规定参加城乡居民医保。巩固城乡居民医保覆盖面,确保参保率不低于现有水平,参保连续稳定,做到应保尽保。城乡居民仅限以一种身份参保,不得在城乡居民医保或职工基本医疗保险之间重复参保。已参加职工基本医疗保险或其他地区的城乡居民医保的人员,不得再参加本市城乡居民医保。

  (二)统一筹资标准。

  坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,鼓励有条件的村(社区)等集体经济组织和单位或其他社会组织给予扶持或资助。城乡居民医保筹资标准按照国家和辽宁省筹资标准执行,由市级医疗保障部门会同财政部门根据我市经济社会发展水平和城乡居民医保基金运行情况适时调整。城乡居民医保政府补助资金除中央、省财政补助的部分外,其余部分按政策由市、县(市)区政府分别纳入年度财政预算,各级财政部门应当按规定及时足额拨付到位。

  2020年我市城乡居民医保个人缴费标准为:18周岁以下城乡居民(含在校学生)为180元/年;18周岁以上(含18周岁)城乡居民为310元/年。政府补助标准按国家、省、市有关规定执行。城乡居民医保实行按年一次性预缴费制度,每年10月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。完善新生儿、学龄前儿童、学生、贫困人口以及农民工等人群参保登记缴费办法,避免重复参保。

  截止到2020年底前允许城乡居民逾期参保缴费,自参保缴费之日起三个月后享受待遇(困难群体除外)。城乡居民参保后中断缴费的,停止医疗保险待遇,中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

  (三)统一保障待遇。

  遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡居民保障待遇,统一保障范围和支付标准,完善门诊和住院保障政策,为参保人员提供公平的基本医疗保障。稳定住院保障水平,合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,促进分级诊疗。妥善处理整合前特殊保障政策,做好过渡与衔接,稳定待遇预期,防止泛福利化倾向。

  具体门诊统筹、门诊特定病种、门诊高值药品、住院医疗、生育医疗、异地医疗等待遇按照《澳门梦想之城:城乡居民基本医疗保险实施细则》执行。

  (四)统一医保目录。

  统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定,并按照国家和省有关要求实施动态调整。对于整合前已在新农合普遍实施,整合后未列入基本医保目录且无法替代的个别保障项目,为确保制度公平和社会稳定,经省级医疗保障、财政等部门确认后,按规定纳入城乡居民大病保险支付范围。

  (五)统一定点管理。

  统一城乡居民医保定点医药机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制,对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。按照先纳入后规范的原则,将原城镇居民医保和新农合定点医药机构,整体纳入城乡居民医保协议管理范围,并在2019年底前按协议管理有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。新增医药机构依照申请流程纳入协议管理。着力深化“放管服”改革,简化定点医药机构协议签订程序,加强事中事后监管,切实做好基金结算、清算工作,确保资金及时足额支付。

  (六)统一基金管理。

  合并新农合基金与城镇居民医保基金,设立城乡居民医保基金,并纳入市财政专户,实行“收支两条线管理”。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度,独立核算。严格按照相关规定做好原城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作,对于基金已出现缺口的,由各县(市)区政府解决,不得在城镇居民医保基金和新农合基金之间进行调剂。加强城乡居民医保基金预算管理,严格执行医保基金收支预算。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理控制基金当年结余率和累计结余率。

  三、统一大病保险及医疗救助制度

  整合城乡居民大病保险制度。在市级行政区域内统一筹资标准、待遇政策和管理服务。统一城乡居民大病保险起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。城乡居民大病保险最低支付比例不低于60%,起付线以上合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%,最高支付比例为70%。城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。城乡最低生活保障对象、特困人员、建档立卡贫困人口等贫困群体大病保险起付线降低50%,起付线以上合规医疗费用支付比例为70%。加强大病保险与城乡居民基本医疗保险、医疗救助以及商业补充医疗保险等各项制度的有效衔接,共同发挥托底保障功能和精准扶贫作用。对符合医疗救助条件的参保人员全面落实医疗救助待遇,建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障“一站式”即时结算。

  大病保险筹资标准、起付线及支付比例按照国家和辽宁省规定执行,由市级医疗保障部门会同财政部门适时调整。

  规范城乡居民大病保险招投标与合同管理,原则上由市政府依法招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。加强对商业保险公司市场服务行为监管,促进商业保险机构提高管理服务效率,优化服务流程,全面实现一单制直接结算。严格按照基本医疗、大病保险、医疗救助的支付程序实施,切实减轻城乡贫困群体就医负担。

  四、提升管理服务效能

  (一)全面做实市级统筹。

  坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则,全面做实城乡居民医保市级统筹。2019年底前,在市级行政区域内实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一。

  2020年1月1日启用市级城乡居民医保基金专户,实现基金统收统支。2020年2月底前,市医疗保障经办机构要完成2019年度原城镇居民医保、新农合基金及医疗救助资金决算工作。基金(资金)决算工作完成后,市审计部门要对原城镇居民医疗保险、新农合基金及医疗救助资金的收入户、支出户和财政专户内的基金(资金)收支和结余情况以及相关账目按规定进行审计,2020年6月底前完成审计工作并形成基金(资金)移交审计报告。审计工作结束后,市医保部门会同市财政部门和各县(市)区政府负责对基金(资金)进行清算,结余基金(资金)在2020年11月底前上划市财政专户,基金(资金)赤字由各县(市)区政府予以解决。2020年12月底前全面做实城乡居民医保市级统筹,并同步做实城镇职工医保市级统筹,统一补助资金渠道,提高基金抗风险能力和保障效能。

  (二)健全经办服务体系。

  根据统筹管理经办需要,合理配置经办机构编制,整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,提供一体化的经办服务。加强经办队伍能力素质建设,改进服务手段和管理办法,建立健全内部控制和风险管理制度。经办机构要创新服务模式,推进“互联网+医保”,规范优化参保登记、手工报销及转诊转院等业务流程。充分发挥市场机制作用,可采取政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。医疗保障行政部门要加强行政监督和业务指导,推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。

  (三)加强信息系统建设。

  按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,整合城镇居民医保和新农合信息系统,建立起覆盖全市的城乡居民医疗保障信息网络。各级政府应对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持,2019年底前完成对城乡居民医保信息系统改造升级,建立起统一城乡居民数据库,执行统一药品、诊疗项目、服务设施目录。推进社会保障卡发放使用,逐步做到参保人持卡缴费和就医结算。

  规范医疗保障信息化建设标准,支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推进城乡居民医疗保障信息系统与定点医药机构信息系统、参与经办服务的商业保险机构、税务、民政、残联、扶贫和公安等部门的业务协同和信息共享。加强对大数据的应用,强化信息安全和参保人员信息隐私保护。完善异地就医直接结算信息系统,实施统一的管理办法和经办流程,将提供异地就医结算服务纳入定点医疗机构服务协议内容。

  (四)推进支付方式改革。

  全面推进基金总额预算,弹性结算与按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的适合我市实际的医保复合式付费方式,积极探索开展按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。坚持基本保障和责任分担原则,建立风险分担和激励约束机制,控制医疗费用不合理增长。

  五、强化基金风险防控

  (一)加强医保基金监管。

  坚决打击欺诈骗保行为,保持高压态势,切实保障基金安全。充分利用智能监控、大数据筛查、人脸识别等信息技术手段,实现对定点医药机构监督检查全覆盖,提升监管实效。建立完善举报平台,规范举报处理流程,落实举报奖励措施,鼓励和支持社会力量参与医保基金监管。加强行政执法与刑事司法衔接,建立并完善线索移交、部门联动等机制,完善监管体系,形成监管合力,探索建立医保基金第三方监管模式。推进诚信体系建设,促进行业自律。经办机构可结合实际预拨定点医疗机构一定的周转金,确保应支付费用及时足额拨付,切实减轻定点医疗机构资金垫付压力。

  (二)防控基金运行风险。

  加强基金预决算管理,结合医保大数据分析,对基金运行实行实时动态监控,健全风险预警、评估、化解机制及预案,建立与筹资水平和基金结余相适应的待遇动态调整机制,严格控制支出,坚决守住基金安全底线,防范支付风险,确保基金安全可持续。

  (三)规范医疗服务行为。

  充分运用行政和法律手段,加强医疗服务行为监管。严格执行医保服务协议,提高定点医疗机构服务水平,将医保对医疗机构服务监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管。坚决遏止过度医疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。推进医保智能审核和电子病历应用,促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。定点医疗机构应加强内控管理,增强控费意识,加强医德医风建设和医疗队伍管理,增强医护人员的纪律意识和责任意识,不断提升医疗服务的质量和水平。

  六、做好组织实施工作

  (一)加强组织领导。

  城乡居民医保整合工作时间紧、任务重,涉及面广,群众关注度高,各地区、各部门要充分认识此项工作的重要意义,精心组织、统筹推进,采取切实有效措施,保证整合工作中城乡居民待遇不受影响,工作队伍人员不乱,经办服务平稳开展,确保整合工作顺利完成。市政府成立澳门梦想之城:整合城乡居民医保制度领导小组,组长由分管副市长担任,领导小组办公室设在市医保局。

  (二)落实责任分工。

  实施方案出台后,城乡居民医保参保缴费和待遇标准均发生变化,各地区、各部门要高度重视、科学谋划,确保稳定。我市将按时召开全市城乡居民医保制度整合工作会议,进行政策宣讲、业务培训。各县(市)区政府要在10月中旬前召开本地区城乡居民医保制度整合工作部署会议。

  各县(市)区政府要切实履行本地区医疗保障工作的属地责任,认真做好参保登记、保费征缴、政府补助等工作,共同保障城乡居民医保基金安全,确保2020年参保缴费人数不得低于上年人数。城乡居民的参保率、缴费率将纳入市政府绩效考核任务指标。

  医疗保障部门牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施,做好政策制定、业务指导、组织协调等工作。

  宣传部门与医疗保障部门共同做好城乡居民医保整合相关政策及实施情况的宣传工作。

  编制部门要在理顺管理体制、完善机构设置方面发挥职能作用。

  财政部门要完善基金财务会计制度,会同医疗保障部门做好基金监管工作,安排和落实政府补助等工作。

  审计部门负责城乡居民医保制度执行情况审计监督。

  税务部门负责城乡居民参保的缴费工作,做好与医保经办业务系统紧密衔接和信息共享。

  卫生健康部门要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为,协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作。

  人力资源社会保障部门与医疗保障部门共同做好城乡居民医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作。

  市场监管部门负责药品、医疗器械经营销售等行为的监督管理,规范和维护药品、医疗器械市场秩序工作。

  公安部门负责对医疗保障基金欺诈骗保案件立案查处工作,并做好信息共享等工作。

  统计部门负责相关数据提供等工作。

  银保监部门要加强对承办城乡居民大病保险商业保险公司的经营资质审查、服务质量和市场行为监管。

  教育、民政、扶贫、残联、退役军人等部门按照各自的工作职责,协助做好特定群体的医保工作。

  (三)加强宣传引导。

  整合城乡居民医保制度是深化医药卫生体制改革、推进医疗、医保、医药联动改革的重要工作任务,是推进丹东全面振兴的民生制度基础,关系群众切身利益。各地区、各部门要广泛利用各种媒体加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,以简明易懂的方式让城乡居民了解相关政策,提高政策知晓度,做到家喻户晓,人人皆知。要主动回应公众关切,妥善解决可能出现的问题和矛盾,合理引导社会预期,争取群众的理解和支持,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围,确保整合工作高质高效高标准完成。

  原本市城镇居民医保和新农合相关政策规定与本方案不一致的,按本方案执行。

 

 

发布时间:2019/9/29 16:54:00 来源:澳门梦想之城:政府 浏览:()